-> Авторефераты
Валиев Тимур Теймуразович

Современная стратегия диагностики и лечения неходжкинских лимфом у детей

Тип диссертации: Докторская
дата публикации: 29.09.2014 | дата защиты: 30.01.2015

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) находятся на третьем месте в структуре заболеваемости детей злокачественными опухолями и по данным ряда авторов число заболевших за последние годы возросло [М.Д.Алиев 2012, М.И.Давыдов 2012, F.Huggar 2012, E.Moon 2014].

В диагностике НХЛ важным является мультимодальный подход, позволяющий охарактеризовать опухолевый процесс с морфо-иммунологических, цитогенетических и молекулярно-биологических позиций, а распространенность заболевания оценить с помощью комплекса методов лучевой визуализации. Все это способствует более глубокому пониманию патогенетических механизмов лимфомагенеза и находит отражение в современных классификациях лимфом (ВОЗ, 2001г., 2008г.). НХЛ в детском возрасте имеют свои особенности не только в частоте встречаемости, но и в морфо-иммунологических и молекулярно-генетических характеристиках, что позволило выделить педиатрические варианты НХЛ (фолликулярная лимфома, нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны).

Поэтому актуальной научно-практической проблемой является уточнение критериев дифференциальной диагностики и определение факторов прогноза при НХЛ у детей.

Применение методов иммунодиагностики и молекулярной биологии привело к определению кластеров дифференцировки на опухолевых клетках, ключевых белков, запускающих процесс лимфомагенеза, которые стали мишенями для нового класса лекарственных препаратов - таргетных агентов (анти-CD20 – ритуксимаб, анти-CD22 – епратузумаб, анти-CD30 – брентуксимаб ведотин, анти-ALK - кризотиниб). Появление лекарственных препаратов молекулярно направленного действия ознаменовало становление «таргетной эры» в терапии НХЛ. Данные препараты хорошо зарекомендовали себя в лечении НХЛ взрослых и повысили показатели выживаемости, но в детской онкологии роль и место таргетных препаратов окончательно не определено. Не достаточно изучены переносимость и спектр побочных эффектов таргетных препаратов у детей.

Основным методом лечения НХЛ является програмная «риск-направленная» полихимиотерапия (ПХТ) в зависимости от морфо-иммунологического варианта заболевания, стадии и клиничеких особенностей, что обеспечивает длительную общую выживаемость у 80-85% больных. С целью дальнейшего повышения результатов лечения НХЛ у детей предпринимаются попытки выделения прогностически неблагоприятных групп больных на основании биологических характеристик опухоли и включения таргетных препаратов в протоколы терапии.

Вместе с тем, число работ, посвященных комплексному подходу в диагностике, анализу клинических, морфо-иммунологических и цитогенетических данных у детей с НХЛ, мало и они основаны на небольшом количестве наблюдений. Важным является проведение клинико-лабораторных параллелей, объясняющих клинические проявления заболевания с биологических позиций лимфомагенеза, но достоверные данные можно получить только при анализе достаточно большого клинического материала и длительной медиане наблюдения за больными.

Изучение структуры встречаемости различных форм НХЛ, сопоставление клинико-морфологических и иммунологических данных, а также результатов лечения Т- и В-клеточных лимфом у детей позволят совершенствовать диагностику, индивидуализировать и оптимизировать программы химиотерапии в зависимости от биологических особенностей опухолевой клетки.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения детей больных неходжкинскими лимфомами с помощью химиотерапии и таргетных препаратов на основании морфо-иммунологических и цитогенетических характеристик заболевания.

Задачи исследования

  1. Определить основные дифференциально-диагностические клинические, морфологические, иммунологические и цитогенетические критерии различных форм НХЛ у детей
  2. Дать оценку клинико-прогностическим особенностям зрелоклеточных В-НХЛ (лимфома Беркитта, диффузная В-крупноклеточная лимфома, первичная медиастинальныя (тимическая) В-крупноклеточная лимфома) с учетом морфо-иммунологических и цитогенетических особенностей опухоли
  3. Провести сравнительный анализ эффективности протокола B-NHL-BFM 90/95 +/-ритуксимаб (анти-CD20 моноклональное антитело) при зрелоклеточных В-НХЛ 4. Разработать дифференцированный подход в режимах назначения ритуксимаба в зависимости от морфо-иммунологических и цитогенетических особенностей зрелоклеточных В-НХЛ у детей
  4. Оценить результаты современных программ терапии детей с Т- и В-лимфобластными лимфомами из клеток-предшественниц и определить пути их совершенствования
  5. На основании биологических характеристик анапластических крупноклеточных лимфом разработать дифференцированный подход к оптимизации лечения больных
  6. Охарактеризовать клинические, морфо-иммунологические и цитогенетические особенности редких вариантов НХЛ у детей

Научная новизна

Впервые в России на большом клиническом материале отделения химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» представлена комплексная оценка клинических, морфоиммунологических и цитогенетических характеристик Т- и В-клеточных лимфом у детей. Особое внимание уделено наиболее часто встречающимся НХЛ в детском возрасте (лимфомам из клеток-предшественниц, лимфоме Беркитта, анапластической крупноклеточной лимфоме, диффузной В-крупноклеточной лимфоме, первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной лимфоме). С учетом комплексной оценки клинических, морфо-иммунологических и цитогенетических особенностей определены факторы риска при каждой форме заболевания.

Анализ результатов лечения НХЛ по современным программам ПХТ позволил оптимизировать терапию наиболее сложных в диагностическом плане крупноклеточных лимфом в зависимости от иммунологического варианта опухоли. Впервые на основании биологических особенностей анапластических крупноклетчоных лимфом (АККЛ) разработан дифференцированный подход к програмной «риск-направленной» химиотерапии – протокол НИИ ДОГ-АККЛ-2007, который позволил индивидуализировать терапевтическую стратегию при АККЛ.

Проведен комплексный сравнительный анализ эффективности стандартной ПХТ и химиотерапии с включением таргетного препарата ритуксимаба при зрелоклеточных В-НХЛ у детей. Определены показания и схемы применения ритуксимаба. Проанализирован спектр побочных эффектов, отмеченных при введении ритуксимаба в программы B-NHL-BFM 90/95.

В зависимости от сроков достижения полного эффекта впервые представлена возможность редукции числа блоков ПХТ с 6 до 5 при поздних стадиях и прогностических группах риска зрелоклеточных В-НХЛ.

Впервые в отечественной литературе приведены наблюдения редких вариантов НХЛ у детей. Детально представлены клинические и биологические свойства фолликулярной лимфомы педиатрического типа, неклассифицируемой В-клеточной лимфомы, занимающей промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта, экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы, назального типа. На основании мирового и собственного опыта представлены дифференциально-диагностические особенности с аналогичными вариантами взрослых.

Научно-практическая ценность

В диссертационной работе определена оптимальная стратегия диагностики НХЛ у детей. Показано, что с учетом характеритики гистологических вариантов НХЛ у детей, проведение морфо-иммунологического исследования достаточно для диагностики НХЛ согласно классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ (2008г.).

Цитогенетическое исследование необходимо в диагностически сложных случаях и при рефрактерном/рецидивном течении НХЛ.

Результаты работы позволили выделить иммунологические факторы неблагоприятного прогноза, которые могут быть использованы для уточнения прогностических групп риска. Определение Т-клеточных маркеров при АККЛ позволило модифицировать и персонифицировать терапию, добиться достоверно более высоких показателей лечения больных.

На основании результатов исследования показано значение иммунологических вариантов в дифференцированном назначении «риск-направленной» програмной химиотерапии при лимфобластных лимфомах из клеток-предшественниц.

Обоснована стратегия редукции числа блоков ПХТ при раннем полном ответе при релоклеточных В-НХЛ, что уменьшает длительность и суммарную токсичность терапии без снижения результатов терапии. В диссертационной работе удалось решить крупную научную проблему оптимизации стратегии програмной химиотерапии на основании комплексной диагностики и лечению НХЛ у детей. Определены особенности редких вариантов НХЛ у детей, что является важным с практической и научной точки зрения для врачей-педиатров, детских онкологов и патогистологов, поскольку клинические, морфологические и молекулярно-биологические черты редких вариантов НХЛ у детей имеют существенные отличия от аналогичных вариантов взрослых.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий и сбор данных из первичной медицинской документации. Автор самостоятельно вел больных по теме диссертации, разработал и собрал электронную базу данных по больным. Под руководством и непосредственном участии автора были разработаны и внедрены в практику новые протоколы лечения НХЛ у детей.

Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась автором лично. Автор обобщил, систематизировал и проанализировал результаты исследования самостоятельно, сформулировал выводы и практические рекомендации, оформил диссертационную работу.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 – «онкология», конкретно пунктам 2, 3, 6, 7.

Положения, выносимые на защиту

  1. Наиболее частым вариантом НХЛ у детей является лимфома Беркитта (ЛБ), которая представлена «классическим» гистологическим вариантом, с экспрессией маркеров зрелых В-клеток и транслокациями с вовлечением протоонкогена c-MYC.
  2. Отличительной особенностью диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВКЛ) в детском возрасте является преобладание центробластного гистологического варианта и GCB-типа.
  3. Анапластическая крупноклеточная лимфома у детей представлена ALK-позитивным вариантом с «классической» гистологической картиной опухоли.
  4. Клиническими особенностями ЛБ у детей являются поражения органов брюшной полости и костного мозга, тогда как при ДВКЛ – периферических лимфатических узлов и миндалин, а при Т-лимфобластной лимфоме из клеток-предшественниц и первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной лимфоме – органов средостения.
  5. Стандарт терапии НХЛ у детей - риск-адаптированные программы ПХТ, позволяющие получить многолетнюю бессобытийную выживаемость (БСВ) у подавляющего числа больных с начальными стадиями и прогностическими группами риска. Факторами неблагоприятного прогноза являются поздние стадии, прогностические группы риска, снижение, по клиническим показаниям, дозы метотрексата с 5 гр/м2 до 1гр/м2 и удлинение интервала («тайминга») между блоками терапии.
  6. Разработанный инновационный подход терапии поздних стадий В-НХЛ, с включением таргетного препарата ритуксимаба позволил нивелировать ранее считавшиеся неблагоприятные прогностические факторы.
  7. Включение ритуксимаба привело не только к повышению показателей БСВ, безрецидивной (БРВ) и общей выживаемости (ОВ) при В-НХЛ, но и уменьшению общего числа блоков терапии (с 6 до 5) при поздних стадиях без снижения результатов лечения.
  8. Протокол терапии НИИ ДОГ-АККЛ-2007, учитывающий стандартное разделение больных на прогностические группы риска и иммунологические особенности опухоли значительно улучшил результаты терапии АККЛ.
  9. Редкие варианты НХЛ у детей требуют мультимодального подхода в диагностике с применением всего спектра морфологических, иммунологических и цитогенетических методов исследования.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику отделения химиотерапии гемобластозов и научно-консультативного отделения НИИ ДОГ ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина».

Материалы диссертации используются в лекциях и на практических занятиях для постдипломной подготовки детских онкологов, включены в программу по «детской онкологии» для врачей, повышающих квалификацию на кафедре «детской онкологии» ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована 4 сентября 2014г. на совместной научной конференции отделений химиотерапии гемобластозов, трансплантации костного мозга, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отдела общей онкологии, научно-консультативного, рентгенодиагностического отделения, лаборатории гемоцитологии НИИ детской онкологии и гематологии ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина»; отделения химиотерапии гемобластозов, лаборатории иммунологии гемопоэза, отделения патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина»; кафедры детской онкологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, кафедры онкологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

Материалы и основные положения работы доложены на 2d ESO-SIOP-E Masterclass in Pediatric Oncology (Ascona, Switzerland, 2008); IX Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2010г.); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2011г.); V Съезде детских онкологов России с международным участием (Москва, 2012г.); Non-Hodgkins lymphomas in pediatric, adolescents and young adults Conference (New-York, USA, 2012); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2013г.); XVII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2013г.); XII Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Москва, 2013г.); XVII конгрессе педиатров России с международным участием (Москва, 2014г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 56 научных работ в российской и зарубежной печати, в том числе 22 в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 248 страницах машинописного текста, состоит из введения, характеристики больных и методов исследования, 5 глав собственных исследований с обзором литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация содержит 64 таблицы и 77 рисунков. Список литературы представлен 41 отечественной и 287 зарубежной публикациями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования Для решения задач исследования проанализирована клиническая, цитологическая, гистологическая, иммунологическая картина НХЛ у 252 пациентов с впервые установленным диагнозом, проходивших лечение в отделении химиотерапии гемобластозов (зав.отд. – д.м.н. А.В.Попа) НИИ ДОГ ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» (директор — академик М.Д.Алиев) за период с 01.01.1996 по 01.06.2014 гг.

В период ремиссии больные наблюдались в научно-консультативном отделении НИИ ДОГ ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» (зав. отд. - д.м.н. Е.И.Моисеенко). Среди обследованных детей, примерно, в 2,5 раза преобладали мальчики, которых было 178 (70,6%), девочек – 74 (29,4%). Медиана возраста составила 9,8 лет (от 1 года до 17 лет). Наибольшее число случаев НХЛ было отмечено в возрастной группе от 7 до 11 лет (38,8%) и от 11 до 17 лет (31,85%), т.е в препубертатном и пубертатном возрасте. НХЛ у детей в возрасте до 1 года в нашем исследовании отмечены не были.

Всем больным НХЛ проводилось комплексное обследование, включавшее сбор анамнеза, объективного клинического и лабораторного обследования: гематологического, цитологического, иммунологического и биохимического. Также выполнялось электрокардиографическое, рентгенологическое обследование костной системы и органов грудной клетки, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), радиоизотопные исследования (РИ) с 67Ga и 99Tc, цитогенетическое исследование опухолевых клеток. Цитологическое исследование опухолевого субстрата, позволившее предположить НХЛ, выполнено 233 (92,5%) больным в лаборатории клинико-диагностической (группа детской гемоцитологии) централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» (вед.науч.сотр., к.м.н. И.Н.Серебрякова).

Гистологическое исследование опухолевой ткани было проведено у 171 (67,9%) детей в отделении патологической анатомии опухолей человека НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» (вед.науч.сотр., д.м.н., проф. Н.А.Пробатова, ст.науч.сотр., к.м.н. Н.В.Кокосадзе).

Иммунологическая верификация варианта НХЛ была проведено у всех (100%) больных. В 57 (22,6%) случае иммунофенотип опухолевых клеток исследован методом проточной цитофлуориметрии в лаборатории иммунологии гемопоэза централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» (ст.науч.сотр., к.м.н. Л.Ю.Гривцова) У 125 (49,6%) детей иммунологическая верификация опухоли была проведена методом иммунофлуоресценции на криостатных срезах (вед.науч.сотр., к.м.н. Е.Н.Шолохова).

В 70 (27,8%) случаях для определения иммунологического «портрета» опухоли было выполнено иммуногистохимическое исследование в отделении патологической анатомии опухолей человека НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» (вед.науч.сотр., д.м.н., проф. Н.А.Пробатова, ст.науч.сотр., к.м.н. Н.В.Кокосадзе) и в отделении патологической анатомии Гематологического научного центра МЗ РФ (зав.отд., д.б.н. А.М.Ковригина). Использовались следующие моноклональные антитела для диагностики НХЛ у детей: общелейкоцитарные (CD45), маркеры клеток-предшественниц (CD34, TdT), Т-клеточные антигены (CD1a, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8), В-клеточные маркеры (CD10, CD19, CD20, CD21, CD22, CD23, CD37), маркеры NK-клеток (CD56, CD57), гистиоцитарные антигены (CD68, CD163), активационные маркеры (CD30, CD38), маркер пролиферативной активности (Ki-67) и дополнительные (HLA-DR, BCL-2, BCL-6, sIgM, cIg, ALK, TCL1, PAX5, MuM1, EMA, CD45RO, СD44).

Цитогенетическое исследование методом дифференциального окрашивания хромосом и флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) на гистологических парафиновых блоках выполнено ст.науч.сотр., к.м.н. Т.Н.Обуховой в лаборатории кариологии Гематологического научного центра МЗ РФ и ст.науч.сотр., к.м.н. А.И.Сендерович в лаборатории молекулярной патологии отделения патологической анатомии опухолей человека НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина».

В результате исследования цитологических, гистологических, иммунологических и цитогенетических особенностей лимфом ВОЗ в 2008г. пересмотрела классификацию опухолей кроветворной и лимфоидной тканей. Согласно этой классификации в детском возрасте наиболее часто представлены следующие варианты НХЛ (Таблица 1).

Таблица 1 . Частота встречаемости НХЛ у детей согласно классификации ВОЗ 2008 г.

В нашем исследовании наиболее частым морфо-иммунологическим вариантом НХЛ у детей была ЛБ (32,9%), реже отмечена Т-лимфобластная лимфома из клеток-предшественниц (Т-ЛБЛ) - 18,7% и крупноклеточные лимфомы (АККЛ - 16,3% и ДВКЛ – 15,1%). В-лимфобластная лимфома из клеток-предшественниц (В-ЛБЛ) составила 11,1%, а первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома (ПМВКЛ) – 3,9%.

Впервые в отечественной литературе описаны наблюдения редких вариантов НХЛ у детей, частота которых составила менее 1% - фолликулярная лимфома, педиатрический тип, экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип и неклассифицируемая В-клеточная лимфома, занимающая промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта.

Не менее важной задачей диагностики являлось определение распространенности опухолевого процесса. Помимо анамнестических и клинических данных основную роль в решении этой задачи играли лучевые (РКТ, УЗИ и МРТ), радиоизотопные (радиосцинтиграфия с 67Ga и 99Tc) и эндоскопические методы исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопия, торако- и лапароскопия).

Рентгенологические и ультразвуковые исследования выполнены в отделении лучевых методов диагностики НИИ ДОГ ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» (ст.науч.сотр, к.м.н. Е.В.Захарова, ст.науч.сотр., к.м.н. И.В.Каминская). Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях осуществлялась всем (100%) больным. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) была выполнена 152 (60,3%) пациентам. Ультразвуковое исследование (УЗИ) было проведено всем (100%) детям. Магнитно-резонансная томография (МРТ) проведена 12 (4,8%) больным в диагностически сложных клинических случаях, когда на основании данных УЗИ и РКТ с уверенностью нельзя было высказаться о характере поражения органов и систем. Радиоизотопное исследование (РИ) было выполнено в отделении радионуклидных методов диагностики НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» (зав.отд. – д.м.н., проф. С.В.Ширяев). РИ проведено 57 (22,6%) детям с НХЛ для уточнения характера и распространенности опухолевого процесса, а также при динамическом наблюдении в периоде ремиссии.

Эндоскопические исследования проводились в отделении эндоскопии НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» (вед.науч.сотр., д.м.н. А.Н.Губин) Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) проведена 23 (9,1%) пациентам, колоноскопия - 14 (5,5%), лапароскопия - 39 (15,6%). Показаниями для этих исследований являлась невозможность получения морфологического материала другими методами.

При стадировании НХЛ у детей мы использовали систему, предложенную S.Murphy в 1980г. и дополненную исследователями группы BFM в 1995г. В наблюдаемой группе преобладающее большинство детей (79,7%) имели распространенные (III-IV) стадии НХЛ (Таблица 2).

Таблица 2. Распределение детей с НХЛ по стадиям

Примечание: данные о больных редкими вариантами НХЛ статистически не обрабатывались (n=6)

Стадия заболевания, наличие/отсутствие радикальной операции, активность ЛДГ, а также поражение костного мозга и ЦНС позволили разделить всех детей с НХЛ из периферических В-клеток, включенных в наше исследование, на прогностические группы риска, согласно критериям группы BFM (таблица 3).

Таблица 3. Распределение больных В-НХЛ в зависимости от прогностической группы риска

При ЛБЛ в основу стратификации больных на группы риска положены стадии заболевания и редукция опухолевой массы на 33 день терапии. Стратифицировав больных ЛБЛ в соответствии с рекомендованными BFM критериями, мы получили, что при ЛБЛ преобладала 2 (средняя) гр.риска – 81,3% (Таблица 4).

Таблица 4. Распределение больных ЛБЛ в зависимости от прогностической группы риска

При АККЛ прогностическими факторами, влияющими на прогноз заболевания и определяющими программу терапии, являются наличие/отсутствие радикальной операции, стадия заболевания и такие локализации опухоли, как легочная ткань, кости и кожа (Таблица 5).

Таблица 5. Распределение больных АККЛ в зависимости от прогностической группы риска

Следовательно, на основании комплекса методов инструментальной визуализации, анализа биохимических и клинических факторов, у большинства пациентов детского возраста преобладали НХЛ поздних (III-IV) стадий и 2-3 прогностических групп риска.

Лечение проводилось по программам, разработанным группой BFM. Так, программа ALL-mBFM 95 проведена в 13 (17,3%) случаях ЛБЛ и протокол ALL IC-BFM 2002 - 62 (82,7%) больным ЛБЛ. В 10 (21,3%) случаях Т-ЛБЛ проводилась модификация стандартного протокола путем замены 2 четырехдневных «цитарабиновых блоков» на 1 пятидневный блок неларабина.

Детям с НХЛ из периферических В-клеток (n=68) лечение проводилось по программе B-NHL-BFM 90/95. Лечение по модифицированной стандартной программе B-NHL-BFM 95 за счет включения таргетного препарата ритуксимаба проведено 62 пациентам.

При АККЛ (n=21) проводилась программа B-NHL-BFM 95. Модифицированная программа НИИ ДОГ-АККЛ-2007, учитывающая иммунофенотип опухоли, применялась у 20 больных.

Лучевая терапия (ЛТ) в программе комплексного лечения проведена 47 больным Т-ЛБЛ и 4 пациентам из группы высокого риска В-ЛБЛ с целью профилактики поражения ЦНС в отделении радиологии НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» (зав.отд. – д.м.н., проф. С.И.Ткачев). Суммарная очаговая доза (СОД) составляла 12 Гр, разовая очаговая доза (РОД) – 2 Гр. Облучение головного мозга осуществлялась с двух встречных полей. ЛТ осуществлялась на гамма-терапевтической установке РОКУС или на линейном ускорителе с использованием тормозного излучения 15 МэВ. Разовая очаговая доза зависела от возраста ребенка и переносимости лечения. Как правило, РОД равнялась 2 Гр и подводилась за одну фракцию. У детей младшего возраста и в случае плохой переносимости род составляла 1,8 Гр, а также использовался режим раздельного фракционирования (две фракции с интервалом 4-8 ч.). Такое дробление суточной дозы на две фракции с указанными интервалами времени приводит к гибели такого же количества клеток опухоли, что и при однократном воздействии этой же дозой, но клетки нормальных тканей повреждаются в меньшей степени.

Критерии оценки терапии

Полная ремиссия (ПР) — отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 недель после достижения полного эффекта (ПЭ — отсутствие признаков опухоли по данным УЗИ/РКТ в зонах на момент диагностики, при изначальном поражении костного мозга — его полная санация);

Частичная ремиссия (ЧР) – констатируется при уменьшении всех измеряемых поражений более чем на 50%, при отсутствии новых;

Прогрессирование – появление нового поражения и/или любой рост первичных поражений более чем на 25%;

Безрецидивная выживаемость (БРВ) – от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива оценивалась у больных с ПР;

Бессобытийная выживаемость (БСВ) – от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины приведшей к ней, кроме того к «событию» относили отсутствие ПР, смерть в индукции ремиссии или в ПР от любой причины, а так же отказ родителей от лечения;

Общая выживаемость (ОВ) – от начала лечения до окончания исследования (01.06.2014 г.) или смерти больного.

Статистический анализ выполнен с использованием пакета статистических программ SPSS-19.00. Оценку параметрических данных проводили посредством сравнения средних величин с помощью критерия Стьюдента. Непараметрические данные сравнивали путем построения таблиц сопряженности признаков по критерию χ2 Пирсона. Для определения выживаемости строили кривые по методу Каплана Мейера со стандартной ошибкой Гринвуда. Результаты выживаемости определяли за 5 лет наблюдения с 95% доверительным интервалом. Для сравнительного анализа выживаемости различных групп использовали двусторонний лог-ранговый тест. Разница между группами считалась статистически значимой при р<0,05.

Результаты исследования

Стратегия диагностики НХЛ у детей Анализируя опухолевый субстрат при НХЛ, было показано разнообразие по морфо-иммунологическим и молекулярно-генетическим характеристикам. Одного универсального диагностического метода при НХЛ нет, что диктует необходимость сопоставления всего спектра особенностей клеточного субстрата при НХЛ. Так, при В- и Т-ЛБЛ преобладают лимфобласты типа L1 (75%) и L2 (25%) (по FAB-классификации), а при гистологическом исследовании отмечается обилие бластных клеток среднего размера, полностью замещающих нормальную структуру пораженной ткани. Идентичные цитологическая и гистологическая картины не позволяют установить клеточную природу ЛБЛ, а, следовательно, назначать адекватную терапию. Чтобы определить иммунологическую принадлежность клеток опухоли, степень их дифференцировки, а также провести дифференциальную диагностику с НХЛ из периферических В- и Т-клеток, необходимо исследование иммунофенотипа.

Иммунологический алгоритм, позволяющий отнести лимфобласты к Т-клеткам-предшественницам включает TdT, CD7, CD5, CD1a, СD2, при отсутствии В-клеточных маркеров. Примерно, в 60% опухолевые Т-клетки оказываются коммитированными в направлении хелперной (CD4) или супрессорной (CD8) дифференцировки. В 40% определяется экспрессия CD3 и CD10, у трети больных - стволовоклеточный антиген CD34. Отличительной особенностью В-ЛБЛ является экспрессия HLA-DR, TdT, CD38, CD10, CD19. Стволовоклеточный антиген CD34 определяется в 30% случаев. Редко (менее 20%) обнаруживается слабая мембранная реакция со зрелоклеточными антигенами CD20 и CD22, а также с общелейкоцитарным антигеном CD45.

Цитоплазматические иммуноглобулины (сIg), а также Т-клеточные маркеры (CD3, CD5 и CD7) не обнаруживаются. Лимфобластная картина опухоли при ЛБ вызывает диагностические трудности, поскольку определяемые на светооптическом уровне лимфобласты типа L3 не позволяют с уверенностью диагностировать ЛБ, а морфологический феномен «звездного неба» характерен для всех НХЛ с высокой пролиферативной активностью. «Классический» морфологический вариант ЛБ, выявленный в нашем исследовании в 100% случаев и иммунологическое исследование опухоли, при котором определяются CD19, CD20, CD22, sIgM, Ki-67~100% при отсутствии маркеров Т-клеток (CD7, CD3, CD2) и клеток-предшественниц (CD34 и TdT) позволили установить правильный диагноз. Определение транслокаций с вовлечением протоонкогена с-MYC важно для понимания лимфомагенеза и является дополнительным дифференциально-диагностическим критерием ЛБ и ДВКЛ. Тем не менее, прогностического значения, определяющего терапевтическую тактику, выявляемые аберрации не несут, поскольку у детей терапия ЛБ и ДВКЛ проводится по единой программе для зрелоклеточных В-НХЛ, что нивелирует отрицательное прогностическое влияние реаранжировок с-MYC при ДВКЛ. ДВКЛ гетерогенна цитологически и морфологически, наиболее частым является центробластный вариант, диагностируемый у 66,7% больных. В 12,1% определяется иммунобластный вариант и в 9,1% - вариант, богатый Т-клетками/гистиоцитами. Достаточно редким (6,1%) является анапластический варианта ДВКЛ, когда ИГХ-исследование позволяет провести дифференциальную диагностику с АККЛ. В связи с выраженными признаками клеточного атипизма и полиморфизма иногда (в 6,1% случаев) оказывается невозможно определить вариант ДВКЛ.

Иммунофенотип характеризует ДВКЛ, как опухоль В-зрелоклеточной природы – определяется экспрессия CD19, CD20, CD45, HLA-DR при отсутствии sIgM, Т-клеточных антигенов (CD7, CD3, CD2) и маркеров клеток-предшественниц (СD34 и TdT).

Пролиферативная активность, анализируемая по маркеру Ki-67, составляет 60-90%. В трети случаев определялись CD37 и активационный маркер CD38. Антиген CD10 был обнаружен в 43,2% случаях, BCL6 – в 32,4%, а MUM1 – в 24,3%, что позволило констатировать преобладание в детском возрасте GCB-варианта ДВКЛ (81,1%), тогда как non-GCB был диагностирован лишь у 18,9% больных. При ряде морфологических вариантов ДВКЛ выявлены иммунологические особенности. Так, при варианте, богатом Т-клетками/гистиоцитами опухолевые клетки экспрессировали BCL6, тогда как BCL2 не определялся. При анапластическом варианте определялся активационный антиген CD30.

Не менее гетерогенной с иммуно-морфологических позиций является АККЛ. В детском возрасте АККЛ наиболее часто встречается ALK-позитивный вариант АККЛ (88%), реже — ALK-негативный (12%). Для цитологической картины АККЛ характерно присутствие крупных лимфоидных клеток с базофильной цитоплазмой и одним или несколькими ядрами. Гистологически у детей преобладает классический вариант (66,7%), реже — мелкоклеточный (15,4%), лимфогистиоцитарный (12,8%) и мономорфно-клеточный (5,1%). Исследование иммунофенотипа опухоли является крайне необходимым для АККЛ, поскольку позволяет провести дифференциальную диагностику среди гетерогенной группы крупноклеточных и гистиоцитарных опухолей. Экспрессия CD30 при отсутствии В-клеточных (CD19, CD20, CD22) и гистиоцитарных (CD68, CD163) маркеров, а также выявление ALK (88%) и ЕМА (85,7%) свидетельствуют в пользу АККЛ. Кроме того, в трети случаев отмечается экспрессия антигенов CD45 и HLA-DR. Т-клеточные маркеры (CD3, CD4, CD8, CD5, СD2, CD7, CD1a) выявляются у 41,5% детей. Пролиферативная активность опухолевых клеток при АККЛ у подавляющего большинства больных составляет 60-70%. При ПМВКЛ основу опухолевого субстрата составляет реактивное микроокружение и элементы фиброза. Опухолевые клетки крупные, не многочисленные, экспрессируют CD19, CD20, CD22, CD23, PAX5, в 60% - СD30.

Цитогенетическое исследование опухолевой ткани в нашем исследовании было выполнено у 50 больных (Таблица 6).

Таблица 6. Спектр цитогенетических аберраций при НХЛ у детей

При ЛБ наиболее часто определялись транслокации с вовлечением гена с-MYC: t(8;14)(q24;q32) – в 26 (86,7%) из 30 цитогенетически подтвержденных случаев ЛБ, t(8;22)(q24;q11) – 3 (10%) и t(2;8)(p11;q24) – в 1(3,3%) (Рисунок 2.21-2.21). Ни в одном из 30 случаев ЛБ мы не выявили транслокаций в области генов BCL2 и BCL6.

Что касается ДВКЛ, то выявляемая у 30% взрослых больных транслокация t(14;18)(q32;q21) в 5 проанализированных нами случаях ДВКЛ детского возраста не была обнаружена ни в одном наблюдении. Перестройки генов BCL2, BCL6 и c-MYC при ДВКЛ не выявлены. В одном случае цитогенетическая картина, полученная при исследовании FISH-препарата с гистологического блока позволила предположить наличие дупликации, либо трисомии хромосомы 3.

При ПМВКЛ цитогенетическое исследование методом FISH было выполнено у 1 больного и возволило выявить дополнительные (от 3 до 5) копии локусов JAK2 и PDL2 в хромосомной области 9p24 в 81 из 100 исследованных ядер. Кроме того, были обнаружены 3 копии локуса гена MYC в области 8q24. Транслокация t(8;14)(q24;q32) обнаружена не была.

Гипердиплоидный набор хромосом (в одном случае определялся кариотип 50 ХХ, +Х, а в другом – 52 XY,+21) выявлен в 2 случаях В-ЛБЛ, а транслокация t(12;21)(p13;q22) – у 1 больного. У 2 больных Т-ЛБЛ была определена транслокация t(11;14)(p13;q11), причем у одного из них дополнительно add(17)(q24).

В нашей работе мы сопоставили данные иммуногистохимического алгоритма, учитывающего экспрессию CD38, TCL-1 и CD44 при ЛБ (n=10) с результатами FISH. При иммуногистохимическом исследовании в 10 (100%) случаях клетки опухоли были позитивны в реакции с маркерами CD38 и TCL-1, тогда как реакция с CD44 оказалась негативной. В этой же группе больных по результатам FISH в 9/10 случаев была обнаружена транслокация t(8;14)(q24;q32) и в 1/10 - t(8;22)(q34;q11). Следовательно, у всех больных ЛБ с классическим гистологическим вариантом определялась та или иная транслокация с вовлечением с-MYC. Иммуногистохимический алгоритм не позволяет четко идентифицировать, в какую из транслокаций вовлечен с-MYC, а свидетельствует только о самом факте реаранжировки протоонкогена. Тем не менее получаемые таким образом данные в комплексе с морфо-иммунологической характеристикой заболевания позволяют провести дифференциальную диагностику с ДВКЛ, при которой реаранжировки с вовлечением с-MYC встречаются редко.

Как известно, транслокация t(2;5)(p23;q35) играет ключевую роль в патогенезе АККЛ. Обнаружить ее можно не только с помощью цитогенетических методик (флюоресцентная гибридизация in situ, стандартное цитогенетическое исследование и др.), но и по характеру экспрессии белка ALK. Так, если в опухолевых клетках АККЛ, ALK определяется и в ядре и в цитоплазме клетки, то с большой вероятностью можно говорить о наличии транслокации t(2;5)(p23;q35). По данным иммуногистохимического исследования у 7 из 10 детей в опухолевых клетках присутствовала транслокация t(2;5)(p23;q35). У 2 отмечалась цитоплазматическая реакция на ALK и у 1 больного – ядерная, что позволило предположить вариантные транслокации, затрагивающие ген ALK. Для подтверждения данной гипотезы мы сопоставили результаты иммуногистохимического исследования с результатами FISH и в 9 из 10 случаях была обнаружена та или иная транслокация с вовлечением гена ALK, что свидетельствует о высокой информативности ИГХ-«суррогатных» маркеров.

Иммуно-морфологическое и цтогенетическое разнообразие НХЛ лежит в основе гетерогенной клинической картины. Так, при ЛБ в 57,8% происходит поражение кишечника, в трети случаев лимфатических узлов брюшной полости и печени, что достоверно чаще (р<0,05), чем при ДВКЛ и ПМВКЛ. Тогда как отличительной чертой ДВКЛ от ЛБ и ПМВКЛ, является поражение периферических лимфатических узлов (51,3%) и миндалин (24,3%).

Первичные экстранодальные локализации В-НХЛ в 100% отмечены при ПМВКЛ (тимус), в 22,9% при ЛБ (кости черепа, печень, кишечник) и в 10,8% при ДВКЛ (кости скелета, яички, желудок). Среди ЛБЛ в детском возрасте преобладает Т-клеточный вариант заболевания (62,7%), при котором в 76,6% происходит поражение тимуса, внутригрудных лимфатических узлов (78,7%) с развитием плеврита (25,5%), тогда как при В-ЛБЛ локализация опухоли в данных областях отмечалась в 7,1%, 14,3% и 7,1%, соответственно (р<0,05). Кроме того, при Т-ЛБЛ в 3 раза чаще, чем при В-ЛБЛ отмечается вовлечение в опухолевый процесс плевры, почек и печени. У больных В-ЛБЛ достоверно чаще, чем при Т-ЛБЛ происходило поражение костной системы (р<0,05).

Таким образом, в настоящее время сравнительный морфологический принцип классификации НХЛ уступил место иммуногистохимическому подходу, что лежит в основе иммуноморфологического диагноза опухоли. Гетерогенная цитологическая, гистологическая,иммунологическая и цитогенетическая картина НХЛ отражают многообразие клинических проявлений НХЛ у детей.

Стратегии терапии НХЛ у детей

Общими для зрелоклеточных группы В-НХЛ являются агрессивное течение, с формированием больших опухолевых конгломератов, преобладанием поздних стадий (75,4%) и групп риска (73,8%) на момент диагностики, но, несмотря на это В-НХЛ являются высоко химиочувствительными опухолями. Программа ПХТ B-NHL-BFM 90/95 является терапией выбора, при которой удается получить полные ремиссии и выздоровления у всех (100%) больных с ранними (I-II) стадиями и большинства больных (78,5+/-6,5%) с поздними (III-IV) стадиями заболевания (Рисунок 1).

Рисунок 1. Вероятность БСВ больных В-НХЛ в зависимости от стадии заболевания

Снижают показатели БСВ не только поздние стадии и группы риска, но и морфо-иммунологический вариант заболевания. Так, 14-летняя БСВ при ПМВКЛ составила 50,0+/-20,4%, тогда как при ЛБ и ДВКЛ – 90,7+/-5,1% и 90,3+/-5,3%, соответственно (Рисунок 2).

Рисунок 2. Вероятность БСВ в зависимости от морфо-иммунологического варианта В-НХЛ

Не соблюдение интервалов между курсами ПХТ («тайминга») терапии снижает БСВ до 62,5+/-12,1%, так же как и редукция по медицинским показаниям дозы метотрексата в первом блоке ПХТ с 5гр/м2 до 1гр/м2 (БСВ=57,1+/-13,2%).

С целью улучшения результатов терапии в прогностически неблагоприятных группах в программу лечения включается инновационный таргетный препарат ритуксимаб (антиСD20-моноклональное антитело). Модификация стандартного протокола B-NHL-BFM 95 путем включения ритуксимаба позволила не только повысить БСВ в группе больных III-IV стадиями и 3-4 прогностическими группами риска, но и редуцировать общее число курсов терапии у больных с ранним (после 2 курса) полным ответом на терапию. В результате, БСВ в группе пациентов с III-IV стадиями и прогностически неблагоприятными группами риска составляет 96,6+/-2,4% (медиана наблюдения составляет 96,5+/-1,7 мес.) (Рисунок 3).

Рисунок 3. Вероятность БСВ при поздних стадиях и группах риска больных В-НХЛ в зависимости от включения в программу терапии ритуксимаба

Следует отметить, что включение ритуксимаба в программу терапии детей с В-НХЛ позволило нивелировать ранее считавшиеся неблагоприятные прогностические факторы: поздняя стадия и прогностическая группа риска, сниженная доза метотрексата в 1 блоке ПХТ и несоблюдение «тайминга» терапии.

Подобный подход является персонифицированным методом в терапии В-НХЛ, учитывающим не только стандартные факторы (стадия, прогностическая группа риска, наличие/отсутствие поражения костного мозга/ЦНС), но и время наступления полного эффекта. Полученные результаты терапии, предлагают задуматься о пересмотре подходов к определению прогностических групп риска в эру таргетной химиоиммунотерапии В-НХЛ у детей.

Несмотря на частую диагностику поздних стадий, современная программная ПХТ по риск-адаптированным протоколам ALL IC-BFM 95/2002 позволила получить хорошие показатели 17-летней БСВ у большинства больных, нивелировав неблагоприятное влияние Т-клеточного иммунофенотипа на прогноз заболевания: при В-ЛБЛ БСВ составила 84,8+/-7%, при Т-ЛБЛ - 81,6+/-5,2% (Рисунок 4).

!!!r4!!!
Рисунок 4. БСВ при ЛБЛ в зависимости от иммунологического варианта опухоли

Снижают показатели БСВ размеры опухоли более 10,1см в диаметре, поражение костного мозга и экспрессия стволовоклеточного антигена на клетках опухоли (р˃0,05). Среди независимых прогностических факторов у больных ЛБЛ определяющее значение имеет прогностическая группа риска. Так, в группе больных высокого риска В- и Т-ЛБЛ БСВ составила 50+/-25% и 50+/-17,7%, соответственно.

Отличительной клинической особенностью АККЛ является частое поражение мягких тканей (56,1%), периферических лимфатических узлов (56,1%), реже костей (24,4%), кожи (31,7%) и лимфатических узлов забрюшинного пространства (31,7%). Достаточно часто (48,8%) при АККЛ отмечена первично экстранодальная локализация опухоли с поражением костей скелета (25%), черепа (15%), легких (15%) и кожи (5%). На момент диагностики у детей преобладали III и IV стадии заболевания (46,34% и 29,27%, соответственно). При АККЛ у детей не наблюдалось формирование больших опухолевых конгломератов (более 10 см), так только у 4 (9,79%) больных размеры опухоли в наибольшем измерении превышали 10 см. Среди диагностируемых прогностических групп риска преобладают больные из 2 группы (85,4%).

Протокол ПХТ B-NHL-BFM 95 для АККЛ позволяет получить 7-летнюю ОВ у 86,2+/-9,1% больных, БРВ и БСВ – 71,2+/-12,4% и 64,3+/-13,0%, соответственно. Размеры опухоли и морфологический вариант АККЛ не влияли на показатели выживаемости.

Статистически значимым фактором прогноза при АККЛ стали иммунологические особенности опухоли, определяемые по экспрессии Т-клеточных антигенов. Оказалось, что при отсутствии Т-клеточных маркеров на клетках опухоли показатель БСВ составляет 89,47+/-8,16%, что достоверно выше, чем среди пациентов с положительной реакцией к Т-клеточным антигенам (44,44+/-9,53%) (р=0,02). Принимая во внимание данный факт, был разработан протокол дифференцированной терапии НИИ ДОГ-АККЛ-2007. Все больные (100%), получившие лечение по протоколу НИИ ДОГ-АККЛ-2007 живы (период наблюдения 7 лет) (Рисунок 5).

Рисунок 5. Бессобытийная выжимваемость (БСВ) детей с АККЛ

Следовательно, проведение индивидуализированной риск-адаптированной терапии с учетом не только стандартных критериев прогностических групп риска (стадия заболевания, поражение легких, костей и кожи), но иммунологических характеристик АККЛ лежит в основе успешного лечения детей, больных АККЛ.

Несмотря на высокие показатели выживаемости больных НХЛ, рецидивы и рефрактерное течение отмечено в 10-15% случаев. Как правило, рецидивы НХЛ регистрируются в первые 6 мес. после окончания терапии, т.е являются ранними. В связи с небольшим числом случаев рецидивов и рефрактерных форм НХЛ, оптимальная терапия не разработана. Существующие программы ПХТ (ALL-REZ BFM 96, FLAG, ICE), применение ТГСК/ТКМ, включение ритуксимаба в противорецидивыне протоколы не позволяют добиться удовлетворительных результатов в лечении. Индолентные (фолликулярная лимфома), NK/T-клеточные (экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа) и ряд промежуточных вариантов НХЛ (неклассифицируемая В-клеточная лимфома, занимающая промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта) встречаются у детей крайне редко (менее 1%), но тем не менее, составляют большую диагностическую проблему.

Как правило, больные проходят длительный путь к правильному диагнозу. Отличительными особенностями фолликулярной лимфомы педиатрического типа является диагностика опухоли на начальных стадиях, преобладание 3 цитологического типа, отсутствие транслокации t(14;18) и экспрессии BCL2. Тем не менее, наш небольшой опыт показывает, что возможны и более поздние (III) стадии на момент диагноcтики, а также случаи с экспрессией BCL2.

Единых стандартов в терапии редких вариантов НХЛ у детей нет, что диктует необходимость кооперирования гематологических клиник для обобщения и систематизации данных в рамках данной патологии, что в дальнейшем позволит разработать оптимальные терапевтические подходы. Примером обобщения мирового опыта в области редких вариантов НХЛ стало создание международного регистра (www.rarelymphomas.eu).

Таким образом, в основе современной стратегии терапии НХЛ у детей лежит риск-адаптированный принцип, учитывающий не только стадию заболевания и клинико-лабораторные особенности НХЛ, но и иммунологическую характеристику опухолевого субстрата, что позволяет индивидуализировать лечение, включив таргетные препараты.

ВЫВОДЫ

  1. Неходжкинские лимфомы у детей (n=252) включают агрессивные и высокоагрессивные варианты: лимфому Беркитта (ЛБ) - 32,9%, Т-лимфобластную лимфому из клеток-предшественниц (Т-ЛБЛ) – 18,7%, анапластическую крупноклеточную лимфому (АККЛ) – 16,3%, диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВКЛ) – 15,1%, В-ЛБЛ – 11,1% и первичную медиастинальную (тимическую) В-крупноклеточную лимфому (ПМВКЛ) – 3,9%, с преобладанием поздних (III-IV) стадий заболевания (79,7%).
  2. Иммуно-морфологические особенности ЛБ у детей включают «классическую» гистологическую картину опухоли (100%) с высокой пролиферативной активностью и экспрессией CD19, CD20, CD22, sIgM, BCL6. При цитогенетическом исследовании установлена гетерогенность ЛБ: в 86,7% случаев определялась транслокация t(8;14)(q32;q21), в 10% - t(8;22)(q24;q11) и в 3,3% - t(2;8)(p11;q24).
  3. При Т- и В-ЛБЛ опухолевый субстрат представлен лимфобластами с диффузным характером роста. Дифференциально-диагностические маркеры при Т-ЛБЛ – СD7, CD5, CD1a, CD2, а при В-ЛБЛ – CD38, CD10, CD19. Общими маркерами, отражающими начальные этапы лимфоидной дифференцировки, являлются CD34 и TdT.
  4. Среди гистологических вариантов ДВКЛ у детей чаще встречается центробластный (66,7%), реже - иммунобластный (12,1%) и вариант, богатый Т-клетками/гистиоцитами (9,1%). GCB-вариант ДВКЛ был в 81,1%, non-GCB – в 18,9% случаев.
  5. При ПМВКЛ у детей преобладает диффузный характер роста крупных лимфоидных клеток с признаками коллагеноза и фиброза. Иммунологический профиль ПМВКЛ включает CD19, CD20, CD22, CD23. В 60% отмечена экспрессия CD30, в 50% - PAX5.
  6. В зависимости от клеточного состава АККЛ представлена следующими вариантами: классическим (66,7%), мелкоклеточным (15,4%), лимфогистиоцитарным (12,8%) и мономорфно-клеточным (5,1%). Основным диагностическим маркером при АККЛ является СD30, при отсутствии В-клеточных (СD19, CD20, CD22) и гистиоцитарных (CD68 и CD163) маркеров. Отличительной характеристикой АККЛ в детском возрасте является преобладание ALK-позитивного варианта (88%) с выявляемой в 90% случаев транслокаций с вовлечением гена ALK.
  7. Особенности клинической картины при ЛБ заключаются в достоверно более частом (р<0,05), чем при ДВКЛ и ПМВКЛ, поражении кишечника (57,8%), лимфатических узлов брюшной полости (48,2%), печени (27,7%) и костного мозга (24,1%). Тогда как при ДВКЛ чаще поражаются периферические лимфатические узлы (51,3%) и миндалины (24,3%). Отличительной чертой ПМВКЛ является первичная локализация опухоли в тимусе (100%).
  8. Программная полихимиотерапия (ПХТ) по протоколу B-NHL-BFM 90/95 позволила получить бессобытийную выживаемость (БСВ) у 100% больных с начальными стадиями и группами риска В-НХЛ. При III стадии 15-летняя БСВ составляет 80+/-8%, при IV – 73,3+/-11,4%. В группе больных 3 гр.риска – 80,8+/-8%, 4 гр.риска – 75+/-10,8%. Достоверно снижают показатели БСВ редукция дозы метотрексата в первом блоке терапии с 5 гр/м2 до 1 гр/м2 и удлинение интервала («тайминга») между блоками терапии (более 3 нед).
  9. Таргетные стратегии терапии за счет включения ритуксимаба в протокол B-NHL-BFM 95 у больных с III-IV стадиями и 3-4 группами риска позволили повысить 8-летнюю БСВ до 96,5+/-2,4%, нивелировав неблагоприятное влияние поздней стадии, группы риска, редукции дозы метотрексата в первом блоке и «тайминга» терапии (р<0,05).
  10. При раннем (после 2 блока ПХТ) полном ответе В-НХЛ после проведения протокола R-B-NHL-BFM 95 возможна редукция числа блоков ПХТ с 6 до 5 без снижения эффективности терапии (6-летняя БСВ составила 100%).
  11. Современный дифференцированный риск-адаптированный подход оказался одинаково эффективным у больных Т- и В-ЛБЛ. На протоколах ALL IC-BFM 95/2002 при Т- и В-ЛБЛ получены высокие показатели 17-летней БСВ (85,8+/-4,4% и 89,3+/-5,8%), безрецидивной (БРВ) (82,6+/-7,1% и 89+/-6%) и общей выживаемости (ОВ) (81,6+/-5,2% и 84,8+/-7%), соответственно.
  12. Программа терапии B-NHL-BFM 95 для АККЛ позволила получить 7-летнюю ОВ в 86,2+/-9,1% случаев, БРВ - 71,2+/-12,4% и БСВ - 64,3%. Достоверным прогностическим фактором при АККЛ является иммунофенотип опухоли. Так, при наличии Т-клеточных маркеров 7-летняя БСВ составила 44,44+/-9,53%, при их отсутствии – 89,47+/-8,16% (р<0,05).
  13. Разработан и внедрен в практику оригинальный протокол терапии НИИ ДОГ-АККЛ-2007, терапевтическая стратификация в котором впервые основана на иммунологических особенностях опухоли, что является высокоэффективным в лечении АККЛ у детей. БСВ составляет 100% (средняя продолжительность наблюдения за больными 82 мес.), не зависимо от стадии заболевания, прогностической группы риска и экспрессии Т-клеточных маркеров (р<0,05).
  14. Редкие варианты НХЛ у детей (фолликулярная лимфома, неклассифицируемая В-клеточная лимфома, занимающая промежуточное положение между ДВКЛ и ЛБ, NK/T-клеточные лимфомы и др.) составили менее 1% от всех НХЛ; требуют комплексного подхода в диагностике с постановки расширенной диагностической иммунологической панели антител и проведением цитогенетического исследования.

Терапевтическая тактика определяется биологическими особенностями опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С учетом наиболее часто встречающихся иммуно-морфологических вариантов НХЛ у детей (ЛБ, ДВКЛ, ПМВКЛ, АККЛ, Т- и В-ЛБЛ) для установления клинического диагноза согласно современной классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ (2008 г.) проводится цитологическое, гистологическое и иммунологическое исследования опухолевого субстрата.
  2. Привлечение комплекса методов лучевой (РКТ, УЗИ, по показаниям МРТ) и эндоскопической (ФЭГДС, колоно-, торако- и лапароскопия) диагностики необходимо для определения стадии НХЛ.
  3. Цитогенетическое исследование опухоли оправдано в диагностически спорных случаях, а также при развитии рецидива и рефрактерном течении НХЛ с целью определения признаков клональной эволюции опухоли.
  4. Только после комплексной диагностики возможно начало программной ПХТ, в основе которой лежит индивидуализированный подход, учитывающий иммуно-морфологический вариант, прогностическую группу риска и клинико-биологические особенности НХЛ.
  5. Включение ритуксимаба в программы терапии зрелоклеточных В-НХЛ должно быть дифференцированным и показано для больных с поздними (III-IV) стадиями и прогностически неблагоприятными (3-4) группами риска.
  6. В случае достижения раннего (после 2 блока ПХТ) полного эффекта дальнейшее лечение проводится без ритуксимаба с редукцией числа блоков протокола B-NHL-BFM 95 c 6 до 5.
  7. С целью повышения эффективности терапии АККЛ следует проводить программы химиотерапии, учитывающие не только прогностическую группу риска, но и иммунологические особенности опухоли (наличие/отсутствие Т-клеточных маркеров). Программой выбора может быть НИИ ДОГ-АККЛ-2007.
  8. Лучевая терапия в мультимодальной стратегии терапии НХЛ применяется только с целью профилактики нейролейкоза при Т-ЛБЛ и у больных из группы высокого риска В-ЛБЛ.
  9. Хирургический метод в диагностике и терапии НХЛ у детей должен использоваться только в рамках биопсии для определения иммуно-морфологического варианта НХЛ, а также и при развитии жизнеугрожающих кровотечений и клинической картины «острого живота» при абдоминальных локализациях НХЛ.
  10. Каждой онкогематологической клинике рекомендуется участие в работе регистра по редким вариантам НХЛ у детей, что позволит выработать оптимальные диагностические и терапевтические алгоритмы у данной сложной и неоднозначной группы больных.
Наверх